刑事附带民事诉状

     自诉人：李某，男，汉族，1972年1月1日出生，住临海市大洋街道某小区1单元101室，身份证号码，33262119720101XXXX。

     被告人：王某，男，汉族，1979年10月10日出生，住临海市古城街道某小区3单元403室，身份证号码，33262119791010XXXX。

诉讼请求：

    1 ．追究刑事责任                               

    2 ．要求民事赔偿                              

事实与理由：

此致

     临海市人民法院

                                        自诉人：李某

                                         年  月   日