行政上诉状（自然人版范本）

上诉人：李某，男，汉族，1972年1月1日出生，住临海市大洋街道某小区1单元101室，身份证号码，33262119720101XXXX。联系电话：

被上诉人：临海市XXX局，住临海市古城街道XX号。

组织机构代码：00000000-1

法定代表人：郭某，系该局局长

诉讼请求：

1、                                                

2、                                               

事实与理由：

此致

台州市中级人民法院

上诉人：李某

                                     年    月     日